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<お申込の際の確認事項>

 
必ず下記事項をご確認の上お申込下さい。(ブラウザはInternet Explorer5.0以上をお使いください)

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その場合はお手数となりますが、メール等でお問い合わせ下さい。

 

▼ お申し込み前の注意事項/お読み下さい ▼


■お申込者情報 お申込者の情報を正しく入力してください *は必須入力項目です
お申込者*
漢字
カナ
漢字氏名には半角カタカナは使用できません。
フリガナは全角カタカナで入力して下さい。
法人の場合、担当者名もご記入下さい。
お申込者の生年月日 西暦
取付住所*
郵便番号
※分からない場合はご記入は結構です。
都道府県
市区町村番地
建物名部屋番号
アパート・マンション名まで正しくご記入下さい。
ご名義人
※お申込者が未成年の場合は、
親権者等をご指定下さい
漢字  
カナ  
お申込者と一緒の場合は省略可。
毎月の請求書宛名* お申込者
ご名義人
その他 ⇒
いずれか1つを選択してください。
”その他”の場合は宛名をご記入下さい。
毎月の請求書送付先
郵便番号
※分からない場合はご記入は結構です。
都道府県
市区町村番地
建物名部屋番号
取付住所と一緒の場合は省略可。
日中連絡先電話番号*
例:03-1234-5678
半角数字で入力して下さい。
内容に関して確認する場合がありますので正確にご記入下さい。
携帯電話・PHSでも結構です。
連絡先メールアドレス
(確認)
例:taro@*******.com
半角で入力してください。お申し込み確認メール等はこちらにお送りします。
連絡方法* メール   電話   どちらでも可 いずれか1つを選択してください。
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◆ご希望のADSLサービス
  8Mbps
  12Mbps
  12M無線LANパック
  26Mbps
  26Mbps無線LANパック
  50Mbps
  50Mbps無線LANパック
  リーチDSL

◆ご希望の光サービス
  光TV package
  光マンションTVpackage

◆モデム
  レンタルする

◆ご希望のBB TV
  ベーシックチャンネルパック
  ベーシックビデオパック
  スペシャルパック
   (ベーシックチャンネルパック+ベーシックビデオパック)

  希望しない

◆お客様の電話回線情報
  アナログ回線
  ISDN(INSネット64)回線
※「INS」および「INSネット64」「INSネット64・ライト」はNTT東日本およびNTT西日本の登録商標です。

◆NTT電話回線名義人
  お申込者と同じ
  お申込者と異なる
 ※お申込者と異なる場合は回線名義人を入力してください
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 フリガナ 姓


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